Afspraak annuleren

Afspraak annuleren

Door het onderstaande formulier in te vullen, kunt u uw afspraak bij ons annuleren.

Bent u verhinderd om uw consult afspraak na te komen, dan verzoeken wij u de afspraak tenminste één werkdag van tevoren af te zeggen. Bij behandel afspraken dient u uw afspraak uiterlijk twee werkdagen van tevoren af te zeggen. Indien u uw afspraak niet nakomt of niet tijdig afzegt kunnen wij u voor de vrijgekomen tijd – welke wij niet effectief hebben kunnen besteden – een nota sturen. Dit als tegemoetkoming in de praktijkkosten welke tijdens uw afwezigheid gewoon doorlopen.

    Achternaam (*)

    Tussenvoegsel

    Voorletters (*)

    Geboortedatum (*)

    Postcode: (*)

    Huisnummer: (*)

    E-mail: (*)

    Telefoonnummer (bij voorkeur een mobielnummer)*

    Op welke dag is de afspraak: (*)

    Hoe laat is uw afspraak: (*)

    :

    Reden waarom u uw afspraak afzegt: (*)

    (*) Ik ben mij ervan bewust dat indien de afspraak niet op tijd geannuleerd wordt ik mogelijk een rekening kan ontvangen.

    Na verzenden ontvangt u een e-mail ter bevestiging. Indien u geen e-mail ontvangt hebben wij uw bericht niet ontvangen.

    (*) Verplichte velden

    START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH