Afspraak verzoek

Afspraak verzoek nieuwe patiënten

Voor het maken van een afspraak hebben wij een verwijzing van uw eigen tandarts nodig. Zodra wij deze ontvangen hebben, worden uw gegevens in ons systeem verwerkt en bellen wij u voor een intake gesprek. Wij streven ernaar om u binnen 2 werkdagen na ontvangst van de verwijzing contact met u op te nemen, soms kan het door drukte wat langer duren.

Heeft u nog niets van ons gehoord, dan verzoeken wij u als eerste onderstaande formulier in te vullen.

Bij ernstige pijnklachten verzoeken wij u contact op te nemen met uw eigen tandarts. Deze kan dan indien nodig rechtstreeks contact met ons opnemen.

    Achternaam (*)

    Tussenvoegsel

    Voorletters (*)

    Geboortedatum (*)

    Postcode: (*)

    Huisnummer: (*)

    E-mail: (*)

    Telefoonnummer (bij voorkeur een mobielnummer)*
    Wie is de verwijzende tandarts en/of praktijk ?*
    Heeft u op dit moment klachten ?
    Uw bericht*

    START TYPING AND PRESS ENTER TO SEARCH